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Enquêtes sur des accidents de la route sur des voies publiques - IPG-066 - Annexe A

**Information à être insérée**

Rapport d'enquête de situation comportant des risques

Drapeau du Canada avec les mots Gouvernement du Canada

Ressources humaines et Développement des compétences Canada - Programme du travail Adresse du bureau de district

Rapport d'enquête de situation comportant des risques
Selon le paragraphe 141.(6) de la partie II du Code canadien du travail

Lié au **décès ou à la blessure** de **nom de l'employé**

À la suite d'un accident de la route

le **date de l'accident**

Employé par : **Nom et adresse de l'employeur**

Préparé par : **Nom de l'agent enquêteur** agent de santé et de sécurité

Numéro d'assignation :

Date du rapport :

Table des matières

1.0 Renseignements généraux
1.1 Résumé de la situation comportant des risques
1.2 Date et heure de signalement au Programme du travail
1.3 Identification de l'agent assigné au dossier
1.4 Identification d'autres intervenants

2.0 Information sur le lieu de travail
2.1 Description de l'entreprise, ses employés et ses activités
2.2 Personnes responsables de la santé et de la sécurité

3.0 L'accident : faits et analyse
3.1 Description de l'activité normale en question
3.2 Séquence des événements
3.3 Constatations et information recueillie
3.3.1 Information sur la victime
3.3.2 Information sur l'équipement en cause
3.3.3 Information sur la position des véhicules en cause
3.3.4 Autre information et constatations
3.4 Analyse des facteurs de cause

4.0 Conclusion et mesures correctives
4.1 Conclusion
4.2 Instructions émises ou PCV reçues
4.3 Recommandations

1.0 Renseignements généraux

1.1 Résumé de la situation comportant des risques
(Date, heure, endroit, description de la situation comportant des risques)

1.2 Date et heure de signalement au Programme du travail
(indiquer de quelle façon l'avis a été reçu et le nom de la personne qui l'a reçu)

1.3 Identification de l'agent assigné au dossier

1.4 Identification d'autres intervenants
(médecin légiste/coroner, police, témoins, tiers concernés)

2.0 Information sur le lieu de travail

2.1 Description de l'entreprise, ses employés et ses activités
(Adresse, nombre d'employés, son domaine de spécialisation, etc.)

2.2 Personnes responsables de la santé et de la sécurité
(Membres/représentant du Comité local de santé et de sécurité au travail)
(Personnel de la division de la sécurité de l'entreprise)

3.0 L'accident : faits et analyse

3.1 Description de l'activité normale en question
(Description du travail : comment il est normalement accompli)

3.2 Séquence des événements
(Décrivez l'accident en commençant par les événements pertinents qui ont eu lieu plusieurs heures ou jours avant l'accident)
(Décrivez la route, si elle est droite ou en courbe, plate ou en côtes)
(Conditions environnementales)
(Décrivez les dommages et les blessures de l'employé)
(Décrivez les premiers soins qui ont été administrés, le cas échéant, et les mesures d'urgence appliquées)

3.3 Constatations et information recueillie

3.3.1 Information sur la victime
(Années d'expérience de l'employé, formation offerte à l'employé et aux autres membres du personnel impliqués)
(Politique de l'employeur sur l'utilisation de drogues, fatigue, nombre d'heures travaillées par l'employé au moment de l'accident)
(N'inclure aucune information médicale personnelle.)

3.3.2 Information sur l'équipement en cause
(Type de véhicule tracteur, remorque, charge, dispositifs de retenue de la charge, etc.)
(État et fréquence d'inspection des freins, des pneus, etc.)

3.3.3 Information sur la position des véhicules en cause
(Vitesse, défaillance mécanique, autres véhicules, condition routière)
(Inclure un croquis s'il peut aider)

3.3.4 Autre information et constatations
(Rapport du médecin légiste/coroner et police)
(Observations des témoins)

3.4 Analyse des facteurs de cause
(Analysez les divers facteurs de cause en appliquant un numéro différent à chacun)

3.4.1 Décrivez brièvement le facteur 1
(Explication du facteur 1)

3.4.1 Décrivez brièvement le facteur 2
(Explication du facteur 2)

4.0 Conclusion et mesures correctives

4.1 Conclusion
(Mesures prises par l'employeur pour prévenir une répétition de l'événement)

4.2 Instructions émises ou PCV reçues

4.3 Recommandations

Signature

**Signature**
Agent de santé et de sécurité
Numéro d'identification :

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Date de modification :
2011-09-13