Enquête sur les situations comportant des risques - DPO 935-1 - Annexe M

Guide pratique pour l'enquête et l'analyse sur une situation comportant des risques - RHDCC – Programme du travail

Note à l'utilisateur

Ce guide a été préparé pour accompagner la DPO 935-1, Enquête sur les situations comportant des risques et fait partie intégrante de cette DPO. Il explique comment utiliser les formulaires et les annexes de cette directive. Il est une suite logique du cours Techniques d'enquête et d'analyse sur les situations dangereuses.

Pour faciliter l'utilisation de ce guide, nous avons présenté après chacun des formulaires quelques lignes directrices qui vous guideront lors de vos enquêtes.

Nous vous recommandons d'avoir toujours ce guide sous la main dans votre trousse d'urgence. En plus de vous servir comme aide-mémoire, il renferme une copie papier de tous les formulaires dont vous pourriez avoir besoin.

La numérotation des annexes dans le présent document correspond à celle des annexes de la DPO 935-1, Enquête sur les situations comportant des risques.

Table des matières

Rapport préliminaire d'événement (Annexe A)
Liste de vérification à utiliser dès qu'on reçoit un avis de situation comportant des risques (Annexe B1)
Liste de vérification – documents à ressembler dès le début de l'enquête (Annexe B2)
Liste de contrôle à employer à l'arrivée sur les lieux d'une situation comportant des risques (Annexe B3)
Registre des photos (Annexe C1)
Papier à croquis (Annexe C2)
Registre des positions (Annexe C3)
Reçu de preuve (Annexe D1)
Étiquette de preuve (Annexe D2)
Rapport sur les preuves (Annexe D3)
Suite du rapport sur les preuves (Annexe D4)
Acheminement des preuves (Annexe D5)
Déclaration du témoin (Annexe E1)
Suite de la déclaration du témoin (Annexe E2)
Mise en garde (Annexe F1)
Déclaration du témoin (mise en garde) (Annexe F2)
Rapport d'enquête de la situation comportant des risques (Annexe G)
Rapport narratif pour les situations comportant des risques (Annexe H)

Rapport préliminaire d'événement - Annexe A

Voir Annexe A

Le rapport préliminaire d'événement est la clé d'envoi de toute enquête. Il se divise en quatre parties.

Type d'événement

Cocher un seul type d'événement comportant des risques. Si vous cochez « autre », spécifiez le type d'événement.

Information régionale

Cette section identifie la personne qui envoie le rapport à l'Administration centrale.

Description de l'événement

Dès réception d'un avis sur une situation comportant des risques, obtenez le plus d'informations possibles sur :

  • la date et l'heure de l'événement;
  • l'événement dans son ensemble : qui, quoi, où, pourquoi, comment;
  • l'étendue des dommages;
  • le nom de la personne qui appelle, son poste, son adresse et les numéros de téléphone où on peut la rejoindre.

Rappelez aux personnes qui sont sur les lieux de ne pas « toucher aux débris ou objets se rapportant à l'événement, notamment en les déplaçant, sauf dans la mesure nécessaire pour : a) procéder à des opérations de sauvetage ou de secours ou prévenir les blessures sur les lieux ou dans le voisinage; b) maintenir un service public essentiel; c) empêcher que des biens ne soient détruits ou subissent des dommages inutiles » CCT 127.(1).

Utilisation par l'administration centrale et notification interne

Indiquez toutes les personnes mises au courant de l'événement et le moyen de communication qui a été utilisé. Si la situation comportant des risques mettait en cause un incendie ou des pratiques de sécurité-incendie ne répondant pas aux normes, le directeur, Services de prévention des incendies doit être avisé.

Liste de vérification à utiliser dès qu'on reçoit un avis de situation comportant des risques - Annexe B1

Voir Annexe B1

Cette liste de vérification n'est pas obligatoire. Elle sert uniquement d'aide-mémoire.

Rapport préliminaire d'événement

Vérifiez le contenu du rapport préliminaire. Si le ministère a été informé de la situation dangereuse par la police ou par un collègue provincial, communiquez immédiatement avec l'employeur pour déterminer la nature de la situation et les actions à entreprendre.

Lorsque le rapport préliminaire est vérifié et complété, envoyez-en immédiatement une copie aux personnes suivantes par télécommunication en ajoutant la mention « urgent » :

  • le directeur régional du Programme du travail;
  • le conseiller technique en santé et sécurité du Programme du travail de la région;
  • le gestionnaire régional en matière de SST;
  • l'Unité de la conformité et des opérations en matière de la SST de la Direction du DPO;
  • la Direction des opérations régionales et de la conformité à l'Administration centrale.

Vérifiez si cela a été fait.

Référence AT2000

À l'aide du module « Situation comportant des risques », vérifiez si ces informations préliminaires ont été inscrites dans AT2000. Obtenez un numéro AT2000 pour le rapport préliminaire d'événement.

Obtenez un numéro de référence pour votre assignation par AT2000. Établissez un lien entre ce numéro et le précédent.

Lorsque vous recevrez, coderez et entrerez le Rapport d'enquête de situation comportant des risques LAB1070 de l'employeur dans AT2000, établissez un lien entre ce rapport et les deux numéros précédents.

Information sur l'entreprise

Pour vous préparez à mener votre enquête, vous devez, si vous disposez du temps nécessaire, revoir les points suivants du dossier de l'employeur :

  • rapports d'inspection antérieure;
  • statistiques sur les accidents et rapports d'enquête antérieure;
  • minutes des réunions du comité de santé et de sécurité;
  • description sommaire des équipements en cause.

Enquête par deux agents

Vérifiez si cette situation dangereuse a besoin d'un autre agent pour vous assister lors de l'enquête. En utilisant le présent guide, planifiez votre enquête, déterminez les outils dont vous aurez besoin pour conduire votre enquête et répartissez les activités entre vous.

Vérification des trousses d'enquête

Vérifiez avant de partir :

  • le contenu de votre trousse d'équipement de protection personnelle;
  • le contenu de votre trousse de prélèvement (trousse d'instrumentation);
  • le contenu de votre trousse d'enquête.

Nous recommandons aux régions d'établir une liste de vérification pour chaque trousse.

Vérifiez également avant de partir si vous avez votre carte d'identité, vos cartes d'affaire, des carnets de note et des plumes, une caméra et des films, des exemplaires des formulaires, une copie du Guide pratique, votre Code et ses Règlements.

Liste de vérification – documents à ressembler dès le début de l'enquête - Annexe B2

Voir Annexe B2

Cette liste de vérification est obligatoire et doit être ajoutée à votre dossier d'assignation. À l'issue de la majorité des enquêtes, vous devriez avoir en main un original ou une copie certifiée des documents apparaissant dans cette liste.

Détermination de la juridiction

Si aucun dossier n'existe sur l'entreprise ou si elle n'apparaît pas dans le système informatique du ministère, il y aurait lieu de vérifier sans délai si elle est sous juridiction fédérale auprès de votre conseiller technique. Dans tous les cas, vous devez établir la juridiction de l'entreprise à l'aide de documents.

Détermination de la relation employeur-employé

Dans tous les cas, vous devez établir au-delà de tout doute raisonnable et à l'aide de documents, la relation entre l'employeur et la victime au moment de la situation dangereuse.

Information sur la victime

Dans tous les cas, vous devez documenter les connaissances et l'expérience de la victime. Ceci comprend sa formation et son expérience.

Information sur le système travail

Documentez autant que faire se peut chacune des composantes des systèmes travail impliqués :

  • les intrants;
  • les extrants;
  • les descriptions de tâches et les analyses de la sécurité des tâches;
  • les environnements internes et externes;
  • les instructions et la supervision;
  • les équipements, les machines et les outils utilisés.

Liste de contrôle à employer à l'arrivée sur les lieux d'une situation comportant des risques - Annexe B3

Voir Annexe B3

Cette liste de vérification n'est pas obligatoire. Elle sert uniquement à vous guider lors de votre arrivée sur les lieux d'une situation dangereuse.

Introduction de l'agent

Demandez à voir le maître des lieux. S'il est absent, demandez à voir son représentant et assurez-vous qu'il est bien désigné comme tel par le maître des lieux. Montrez-lui votre carte d'agent et expliquez-lui le but de votre intervention.

Demandez la présence d'un membre du Comité de santé et de sécurité ou du représentant. Introduisez-vous auprès de lui.

Établissement du périmètre de sécurité

  • Attendez que les équipes d'urgence aient terminé leurs activités.
  • Demandez si le site a été dérangé.
  • Notez l'heure, les conditions météorologiques et vos premières impressions.
  • Déterminez si vous avez besoin d'équipement de protection personnel.
  • Lorsque le site est sécuritaire :
    • faites une première inspection des lieux;
    • déterminez la zone à sécuriser;
    • entourez cette zone de votre ruban;
    • informez les personnes présentes de vos pouvoirs en vertu des alinéas 127.(1) et 141.(1)f) de la partie II du Code.

Rencontre avec les autres enquêteurs

Prenez le nom, l'occupation, l'adresse et le numéro de téléphone des enquêteurs de tous les autres organismes présents sur les lieux.

Liste des témoins et des personnes

Prenez le nom, l'occupation, le nom de l'employeur, l'adresse et le numéro de téléphone de :

  • tous les représentants de l'employeur présents;
  • toutes les victimes;
  • tous les témoins;
  • toutes les personnes qui vous accompagnent.

Registre des photos - Annexe C1

Voir Annexe C1

Commencez par le lieu de travail dans son ensemble, puis photographiez ou filmez en allant progressivement jusqu'au site même de la situation dangereuse pour fixer la scène globalement et enregistrer le maximum d'éléments.

Éléments à photographier

  • l'orientation de la scène de l'accident;
  • les détails des dommages ou des blessures;
  • la disposition de plusieurs objets ou de débris;
  • la vision de la scène telle que perçue par les témoins;
  • l'assemblage ou l'utilisation incorrecte des machines, du matériel ou des structures;
  • les détails de marques, de déversements, de panneaux;
  • la manifestation d'usure excessive, d'abus ou de mauvais entretien;
  • l'emplacement de pièces ou d'autre matériel ignorés au cours des premières étapes de l'enquête;
  • les séquences des dysfonctionnements d'une machine.

Pour photographier de petits objets, encerclez l'objet à la craie et ajoutez une échelle, une règle, un objet de dimension connue (votre carnet de notes, par exemple) ou une grille de perspective afin d'indiquer la grosseur relative de l'objet, de faire référence aux distances entre les objets et de donner une idée sur l'angle de prise de vue.

Si vous photographiez un objet en dehors de son contexte, posez-le sur une table recouverte d'un tissu bleu pâle. Évitez les fonds blancs qui réfléchissent la lumière et les fonds verts ou rouges qui sont difficiles à rendre en photographie couleur.

Enregistrement des données

  • Identifiez chaque film ou carte média en notant la date, l'heure et l'endroit où il a été pris.
  • À l'aide du registre, identifiez chaque photo en notant l'élément ou la personne photographiée, le type de lentille, s'il y a lieu, et la direction dans laquelle vous regardez.
  • N'oubliez pas de signer le registre.
  • Finalement faites un croquis identifiant les photos prises, de sorte à clairement indiquer le sujet et le lieu.

Papier à croquis - Annexe C2

Voir Annexe C2

Le croquis sert à comprendre l'ordonnance des éléments d'une situation dangereuse. Il permet également de situer les prises photographiques.

Montage

  • Utilisez du papier quadrillé.
  • Indiquez l'échelle au bas du croquis, chaque carreau représentant une distance fixe, e.g. 1 m, 1 pi.
  • Indiquez l'orientation (N.S.E.O.).
  • Identifiez les objets, le matériel, les personnes, etc., par leur périmètre.
  • Identifiez le site de l'accident, la victime et les témoins à l'intérieur du périmètre.
  • Les petits objets peuvent être signifiés de l'extérieur avec une flèche se rendant jusqu'à l'objet.
  • Pour localiser les photographies, utilisez les mêmes numéros que le registre des photos.

Registre des positions - Annexe C3

Voir Annexe C3

Le registre des positions sert à enregistrer les résultats des mesures.

Clé

La clé est un système de lettres représentant chacun des éléments mesurés. Utilisez des lettres doubles (AA, BB, etc.) pour désigner les points de référence fixes et des lettres simples (A, B, etc.) pour représenter les éléments de preuve.

Items à localiser

  • les personnes blessées;
  • les témoins principaux;
  • les machines, les véhicules et les autres types d'équipement impliqués dans la situation dangereuse ou affectés par celle-ci;
  • les pièces cassées ou détachées de l'équipement et des matériaux;
  • les objets cassés, endommagés ou abîmés au cours de la situation dangereuse ou à la suite de celle-ci;
  • les trous, les marques, les bosses, les traces de peinture, les taches, etc.;
  • les traces, les marques de dérapage des pneus et tout autre indice de mouvement;
  • les défectuosités et les irrégularités sur les surfaces;
  • les accumulations et les taches de liquide déjà présentes avant la situation dangereuse ou dont la situation a produit le déversement;
  • les matériaux déversés ou contaminés;
  • les secteurs où vous trouvez des débris;
  • les sources de distraction et les conditions environnementales nuisibles;
  • les dispositifs et le matériel de sécurité qui, sans être nécessairement des parties réelles de la preuve, sont néanmoins des éléments de preuve très utiles.

Enregistrement

Pour chaque mesure, indiquez le point de référence à partir duquel est prise la mesure, la distance mesurée et l'angle, s'il y a lieu.

Reçu de preuve - Annexe D1

Voir Annexe D1

Cueillette des preuves

Recueillez toutes les preuves matérielles possibles. Si l'employeur s'objecte à leur collecte, vous devez opter pour une des solutions suivantes :

  • expliquer les exigences et les pouvoirs qui vous sont conférés en vertu du Code;
  • si l'employeur s'oppose toujours ou s'il refuse de coopérer, émettre une instruction en vertu des alinéas 141(1) b), d) ou h) du Code;
  • demander la collaboration de la police, s'il y a lieu;
  • obtenir un mandat de recherche et de saisie, en consultant d'abord votre conseiller technique.

Reçu de preuve

Si vous emportez une preuve, remplissez et donnez à l'employeur un « Reçu de preuve » :

  • inscrivez le nom légal et au besoin le nom commun afin de bien identifier la personne morale;
  • inscrivez l'adresse physique du lieu où la preuve a été recueillie;
  • décrivez le plus précisément possible la pièce de matériel ou d'équipement ou le document recueilli.

Remettez les preuves à l'employeur quand elles ne sont plus utiles. Vous ne pouvez détenir le matériel et les documents saisis plus de trois mois. Vous pouvez prolonger ce délai en donnant un avis à cet effet trois jours avant la fin de la période maximale.

Substances dangereuses

Vous n'avez pas à émettre de reçu pour le prélèvement de matériaux ou de substances ou de tout agent biologique, chimique et physique à des fins d'analyse en vertu de l'alinéa 141(1)b) de la partie II du Code. Également, dans ce cas, vous n'avez pas à remettre ces matériaux et ces substances et le délai de trois mois ne s'applique pas.

Étiquette de preuve - Annexe D2

Voir Annexe D2

Étiquetage des preuves

Chaque preuve matérielle recueillie doit portée une étiquette.

Si la preuve est insérée dans un sachet ou une boîte, le sachet ou la boîte doit être étiqueté.

Si l'équipement est trop lourd ou encombrant pour être emporté et si les tests et analyses ne peuvent se faire sur place, apposez sur l'équipement un « étiquette de danger » et disposer un ruban de sécurité autour.

  • Numérotez chaque preuve.
  • Décrivez de façon détaillée le contenu.

Précaution spéciale

Si la pièce de matériel ou d'équipement est contaminée, veuillez le mentionner clairement sur l'étiquette.

Si la pièce de matériel ou d'équipement est contaminée par des fluides ou des tissus biologiques, apposez le symbole « contamination biologique » sur l'étiquette. Ces symboles sont disponibles comme des autocollants de notre laboratoire.

Pour les substances dangereuses et les produits contrôlés, obtenez une copie de la FTSS et vérifiez s'ils ne sont pas couverts par la Loi sur le transport des marchandises dangereuses.

Rapport sur les preuves - Annexe D3

Voir Annexe D3

Suite du rapport sur les preuves - Annexe D4

Voir Annexe D4

Acheminement des preuves - Annexe D5

Voir Annexe D5

Rapport sur les preuves - Suite du rapport sur les preuves - Acheminement des preuves

Entreposage des preuves

Pour sauvegarder l'intégrité des preuves matérielles, entreposez-les dans un endroit à accès restreint et contrôlé.

Consultez votre conseiller technique pour les entreposages particuliers : véhicules, équipements lourds, matériel encombrant, etc.

Enregistrement

Remplissez le « Rapport sur les preuves » et, s'il y a lieu, la « Suite du rapport sur les preuves » pour décrire les preuves recueillies et remettez-en une copie au gardien.

Remplissez un nouveau rapport lorsque la date ou le lieu de cueillette des preuves diffèrent.

Numérotez les rapports en séquence.

Chaîne de possession

Le formulaire « Acheminement des preuves » est un document rempli par le gardien afin de suivre à la trace le déplacement d'une preuve.

Il doit être complété lorsque la preuve est envoyée à un laboratoire ou à un expert pour test et analyse, et lorsqu'elle en revient.

Vous utilisez également ce formulaire lorsque la preuve est partagée par plus d'un organisme enquêteur, y compris par la police.

Déclaration du témoin - Annexe E1

Voir Annexe E1

Suite de la déclaration du témoin - Annexe E2

Voir Annexe E2

Déclaration du témoin - Suite de la déclaration du témoin - Déclaration du témion avec mise en garde

Usage des formulaires

Consignez les témoignages sur les formulaires « Déclaration du témoin » et « Suite de la déclaration du témoin ».

Si une mise en garde est donnée, utilisez le formulaire « Déclaration du témoin (mise en garde) ».

S'il n'est pas possible d'utiliser ces formulaires, assurez-vous d'inscrire tous les renseignements requis au sommet et au bas de toute feuille utilisée.

Écrire la déclaration à la place du témoin

Il vaut mieux que le témoin écrive lui-même sa déclaration pendant l'entrevue. Cependant, si vous consignez sa déclaration, les règles suivantes s'appliquent :

  • Rédigez la déclaration telle que faite, en utilisant le “je”, les propres mots et le vocabulaire du témoin.
  • Quand le témoin a terminé, lisez-lui sa déclaration pour vous assurer de son exactitude.
  • Demandez des éclaircissements si nécessaire en écrivant chaque question et réponse.
  • Apportez toutes les corrections demandées par le témoin, paraphez-les et faites-les lui parapher.
Signatures

Une fois la déclaration finie et vérifiée, paraphez chaque page et faites-les parapher par le témoin.

Puis, à la dernière page, signez et datez la déclaration et faites-la signer par le témoin. Si, pour une raison quelconque, le témoin refuse de signer sa déclaration, consignez-le à la dernière page de la déclaration. Si un tiers assiste à l'entrevue du témoin, demandez-lui d'apposer son nom et sa signature à l'endroit prévu à cette fin sur le formulaire de déclaration.

Si possible, remettez au témoin une copie de sa déclaration.

Mise en garde - Annexe F1

Voir Annexe F1

Nécessite de mettre en garde

Donnez une mise en garde lorsque :

  • l'entrevue menée avec le témoin vise à obtenir des renseignements qui l'incriminent et que des faits concrets et objectifs donnent à croire que ce témoin est mêlé à une infraction;
  • il existe des motifs raisonnables et probables de croire que le témoin peut avoir commis une infraction.

Il n'est pas nécessaire de donner une mise en garde à tous les témoins qui font une déclaration. Cependant, dès qu'un témoin fait une déclaration susceptible de l'incriminer, faites-lui une mise en garde dans la forme prévue sur la « Fiche de mise en garde » pour l'aviser que sa déclaration peut l'incriminer et qu'il a le droit de garder le silence.

En outre, informez le témoin de son droit de consulter un avocat, en lui fournissant des renseignements généraux sur la façon d'obtenir sans frais de l'aide juridique de base, y compris le numéro de téléphone requis à cette fin.

Comment faire la mise en garde

Vous devez lire la mise en garde lentement et à haute voix.

Vous devez avoir en votre possession le numéro de téléphone de l'aide juridique de votre région.

Vous devez vous assurer que votre interlocuteur a bien compris la mise en garde avant de continuer votre entrevue

Déclaration du témoin (mise en garde) - Annexe F2

Voir Annexe F2

Rapport d'enquête de la situation comportant des risques - Annexe G

Voir Annexe G

Utilisez le Guide de rédaction du rapport d'enquête et d'analyse sur une situation comportant des risques.

Rapport narratif pour les situations comportant des risques - Annexe H

Voir Annexe H

Utilisez cette version du rapport narratif pour toutes les enquêtes dans les situations comportant des risques. Soumettez ensuite votre rapport au CT-SST et au gestionnaire régional en matière de SST pour qu'ils puissent l'examiner. Après avoir examiné le rapport d'enquête, le CT-SST et le gestionnaire régional en matière de SST signeront le rapport narratif pour les situations comportant des risques pour indiquer que l'enquête était conforme aux lignes directrices applicables du programme du travail.

Guide pratique pour l'enquête et l'analyse sur une situation comportant des risques (258 Ko, PDF)


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Date de modification :
2012-08-02