Date : 2007/03/07 (Révisé)
Date :
nº d'établissement :
nº d'assignation :
Nom et adresse de l'employé
Objet : Votre refus de travailler le (date)
Vous trouverez ci-joint le document intitulé Rapport d'enquête préliminaire portant sur votre refus de travailler le (date) au/à la (dénomination sociale de l'employeur), relativement à (indiquer brièvement l'endroit, la machine ou la condition en cause)
Ce document confirme ma décision que j'ai rendue verbalement en présence des parties concernées. Mon enquête, a démontrée que les circonstances entourant le refus de travailler correspondent à une condition normale de l'emploi, au sens donné à cette expression au paragraphe 128.(2) du Code canadien du travail. Pour la raison citée ci-dessus, on ne procèdera à aucune enquête en vertu de l'article 129 afin d'établir la présence ou l'absence de danger.
Il va de soi que ma décision ne vous empêche en rien de vous prévaloir du processus de règlement interne des plaintes en vertu de l'article 127.1 du Code.
Ma décision est finale mais elle est assujettie aux dispositions relatives à la révision judiciaire décrites dans la Loi sur les Cours fédérales. Si vous souhaitez contester cette décision, vous pouvez demander une révision judiciaire dans les 30 jours qui suivent en communiquant avec le greffe de la Cour fédérale (fournir les coordonnées de la Cour fédérale pour la région en question; on retrouve ces détails sur le site Web de la Cour fédérale). Si vous souhaitez contester la décision, vous pourriez consulter un avocat.
Une copie du document a aussi été transmise à votre employeur (dénomination sociale de l'employeur) représenté par (nom du représentant de l'employeur), (titre), (choisir) (ainsi qu'une copie au comité local de santé et sécurité au travail ou au représentant en matière de santé et de sécurité) de votre lieu de travail. En vertu de l'alinéa 125(1) d)iii de la partie II du Code canadien du travail,votre employeur affichera une copie du document dans un endroit accessible à tous les employés.
J'espère que tout sera réglé à la satisfaction de toutes les parties.
Je vous prie d'agréer, Monsieur/Madame, mes salutations les plus sincères.
Agent(e) de santé et de sécurité
Numéro de certificat
Pièce jointe
c.c.
Nom et titre du représentant de l'employeur