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Programme des travailleurs étrangers temporaires

Description de la chambre à coucher réservée à l'aide familial résidant

Ce formulaire doit être rempli et signé par les deux employeurs (le cas échéant) si le travail de l'aide familial résidant doit être effectué à un seul endroit. Cependant, un formulaire doit être rempli pour chacune des résidences où l'aide familial résidant habitera (par ex. dans le cas de parents divorcés ou séparés ou lorsque l'employeur a une résidence secondaire, tel qu'un chalet).

1. Adresse de la résidence où l'aide familial résidant habitera

Numéro / rue / case postale _______________________  

Ville _________________________________________  

Province / territoire _____________________________  

Code postal ____________________________________  

Numéro de téléphone avec code régional ___________________________  

2. Est-ce que l'aide familial résidant aura sa propre chambre à coucher?

Oui __     Non __

3. Est-ce que la chambre à coucher est située dans la résidence où les soins seront prodigués?

Oui __     Non __

4. Est-ce que la porte de la chambre à coucher de l'aide familial résidant est munie d'une serrure pour laquelle il/elle aura la clé et d'un verrou de sûreté?

Oui __     Non __

5. Est-ce que la chambre à coucher est munie d'une fenêtre sécuritaire, refermable et qui se verrouille de l'intérieur?

Oui __     Non __

6. Quelles sont les dimensions de la chambre à coucher attribuée à l'aide familial résidant (par ex. 9 m² ou 2,7 m x 3,40 m).

______________________________________

7. Est-ce que la chambre à coucher comprend :

des murs finis
Oui __     Non __

un plancher fini
Oui __     Non __

un plafond fini
Oui __     Non __

du chauffage
Oui __     Non __

de l'éclairage
Oui __     Non __

un placard
Oui __     Non __

un lit avec matelas
Oui __     Non __

de la literie (draps, oreiller, couvertures)
Oui __     Non __

8. Fournir des renseignements supplémentaires, le cas échéant, sur le mobilier ou les services offerts à l'aide familial résidant (par ex. téléphone, télévision, câble ou satellite, internet, etc.).

___________________________________________________

 

Nom de l'employeur # 1 (en caractères d'imprimerie) ____________________________________  

Signature de l'employeur #1 ____________________________________  

Date (JJ/MM/AAAA) ____________________________________  

 

Nom de l'employeur # 2, s'il y a lieu (en caractères d'imprimerie) ________________________________  

Signature de l'employeur # 2 (s'il y a lieu) ____________________________________  

Date (JJ/MM/AAAA) ____________________________________  

 

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Date de modification :

2012-02-03